Каскадно-матричная теория коагуляции

Необходимость создания новой каскадно-матричной (клеточной) теории свертывания крови назрела в результате нестыковок классической теории с данными клинических наблюдений.

Например,

  • по классической версии отсутствие факторов VIII и IX у больных гемофилиями А и В не должно приводить к кровотечениям, т.к. существует внешний путь активации тромбина. Однако на деле внешнего пути оказывается недостаточно.
  • отсутствие фактора Хагемана, инициатора внутреннего пути свертывания в классической теории, приводит к тромбофилиям, но не к кровотечениям,
  • влияние активаторов XII фактора прекалликреина и высокомолекулярного кининогена на свертывание крови проявляется только в исследованиях in vitro, и их недостаток у пациента выявляется случайно, т.к. клинически никак не проявляется.

Современная каскадно-матричная (клеточная) теория (2002 г) подразумевает, что в организме "внешний" и "внутренний" пути не изолированы друг от друга, а представляют собой единую систему, имеющую множество прямых и обратных положительных связей и перекрестных влияний отдельных факторов друг на друга.

Взаимодействие факторов свертывания плазмы и образование протромбиназы укладывается в 3 стадии:

  1. Инициация.
  2. Амплификация.
  3. Пропагация.

В результате выполнения трех стадий образуется тромбин, далее превращающий фибриноген в фибрин-мономеры.

По данной клеточной теории "контактные" факторы (ХIIa, калликреин, высокомолекулярный кининоген) имеют весьма ограниченное значение при коагуляции с целью остановки простого кровотечения, но необходимы для формирования фибрина в ходе воспалительной реакции.

1 стадия – инициация

Около 1-2% фактора VII находится в крови в активном состоянии (VIIa), но со слабой ферментативной активностью, и он не реагирует с другими факторами системы свертывания крови. Однако, как только травмируется сосуд, кровь контактирует с клетками субэндотелия (фибробластами, гладкими миоцитами, макрофагами) и тканевой фактор, находящийся на их мембране, связывает факторы VII и VIIа. В результате формируются комплексы TF-VII и TF-VIIa.

В каскаде коагуляции комплекс VIIа-TF-Ca2+ играет главную, пусковую роль.

1.  VIIа-TF-Ca2+ активирует на поверхности субэндотелия фактор Х и полученный фактор Xa действует по двум направлениям:

  • по положительной обратной связи стимулирует образование новых порций фактора VIIa,
  • под влиянием фактора Ха начинает появляться тромбин, пока еще в небольшом количестве.

2. Одновременно комплекс VIIа-TF-Ca2+ активирует фактор IX.

Таким образом, первая стадия связана с образованием комплекса TF-VIIa-Ca2+ на поверхности субэндотелия и активацией здесь фактора X, что приводит к образованию первых порций тромбина, необходимого для активации других компонентов системы гемостаза. Для превращения фибриногена в фибрин тромбина пока еще недостаточно.

2 стадия – амплификация

Как только обнажается субэндотелий, возникают условия для развития событий сосудисто-тромбоцитарного гемостаза – адгезии и активации тромбоцитов, которые предоставляют тромбоцитарный тромбопластин и соответствующие рецепторы для присоединения факторов свертывания. Сильным стимулятором активации тромбоцитов является образуемый на 1 стадии тромбин.

Тромбин превращает факторы V, VIII, XI в их активные формы. Эти активированные факторы и мигрирующий от субэндотелия фактор IXa связываются с поверхностью адгезированных тромбоцитов.

Таким образом, события второй стадии обеспечивают образование активных кофакторов и переход процесса активации свертывания крови от субэндотелия на активированные тромбоциты.

Каскадно-матричная (клеточная) теория гемостаза

Каскадно-матричная теория гемостаза

3 стадия – пропагация

На стадии пропагации происходит каскадная активация факторов свертывания на поверхности тромбоцитов, имеющих рецепторы для активных и неактивных V, VIII, IX, X, XI факторов, для протромбина и тромбина.

Активация на предыдущей стадии небольших порций фактора VIIIa позволяет сейчас сформироваться на поверхности тромбоцитов теназному комплексу IXa+VIIIa+Ca2+ (теназа, англ. ten - десять), который будет активировать фактор X. Под влиянием теназы скорость накопления фактора Xа увеличивается в 50-100 раз.

Образующийся фактор Ха и уже наличие небольших порций фактора Va позволяет сформировать протромбиназный комплекс, который наращивает темпы синтеза тромбина  в зоне повреждения.

После этого немедленно срабатывает положительная обратная связь – под влиянием полученного тромбина ускоряется получение фактора XIa (вторая стадия), который действует на фактор IX. Одновременно растет количество активных VIIIa (для теназы) и Va (для протромбиназы). Количество теназы (IXa+VIIIa+Ca2+) на поверхности тромбоцитов стремительно нарастает. Аналогично происходит с протромбиназой (Xa+Va+Ca2+). Эта положительная обратная связь ускоряет свертывание еще в 5-10 тысяч раз.

Таким образом, в результате третьей стадии образуется значительное количество тромбина, которого уже достаточно для образования фибрина и формирования гемостатического тромба. Полученный тромбин образует фибрин-мономер из фибриногена и активирует фактор XIII (трансглутаминазу).

Также (при достаточном количестве) тромбин активирует ингибитор фибринолиза TAFI, что дает время сформироваться плотному гемостатическому тромбу.

Вы можете спросить или оставить свое мнение.